Seguro de Automóvel - Cotação Online

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São Paulo/SP: + 55 11 3054.4777 - Tel; + 55 11 3849.3654 - Fax

Campinas/SP: + 55 19 3326.9840 - Tel/Fax

Rio de Janeiro/RJ: + 55 21 2532.6941 - Tel; + 55 21 2532.6908 - Fax

Poços de Caldas/MG: + 55 35 3722.3001 - Tel/Fax

Recife/PE: + 55 81 3325.9448 - Tel; + 55 81 3326.0413 - Fax

Formulário de Cotação

Dados do cliente

Nome

CPF

Data de Nascimento

Sexo

Estado Civil

E-mail

Telefone de Contato

Ramal

Dados do veículo Informando a placa, o chassi e o código renavam você poderá obter um eventual desconto no valor do seguro.

Marca

Modelo

Combustível

Ano fabricação

Modelo Zero Km

Chassi

Placa

Renavam

Cidade de circulação

CEP do pernoite

Veículo em nome do

Selecione os opcionais instalados no veículo Ar-Condicionado
Direço Hidráulica
Vidros Elótricos
Freios ABS
Air-Bag
Alarme
Sistema Anti-Furto. Qual?

Veículo alienado Sim Não

O veículo possui seguro atualmente? Sim Não

Nome da Seguradora

Bônus Atual

Vencimento da Apólice Atual

Utilizou o seguro este ano? Não Sim, por danos:

O Segurado e/ou Condutor Principal tiveram veículos roubados nos últimos 3 anos? Não Sim

Perfil do Segurado As informaçóes abaixo servem para precificarmos corretamente o seguro, caso a seguradora constate que seu perfil de motorista/condutor apresenta menor risco haverá diminuição no valor do seguro. As respostas devem ser verdadeiras, caso seja constatado inverdade em caso de sinistro, acarretará na perda de direito a indenização.

Relação do Condutor Principal (pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo) com o Segurado Próprio Cônjuge Filho Outro:

Nome

CPF

Data Nascimento

Sexo

Estado Civil

Profissão

1º Habilitação em

Escolaridade 1º Grau 2º Grau Superior

Estuda atualmente? Sim Não

Qual o tipo de residência? Apartamento Casa

Residência própria ou alugada? Própria Alugada

Residência em condomínio fechado? Sim Não

Garagem Fechada Na residência
No trabalho
Na escola
Não trabalha ou não utiliza para ir ao trabalho
Não estuda ou não utiliza para ir a escola/faculdade
Não possui garagem

Utilização do Veículo Locomoção diária (ida e volta ao trabalho/escola)
Exclusivamente familiar (lazer e finais de semana)
Profissionalmente (durante trabalho)

Qtde. de Veículos (Número de veículos na mesma residência)

Quilometragem Diária (Quilometragem mídia rodada)

Se houver pessoas que moram na residência com idade entre 18 e 26 anos, preencha o quadro abaixo:

Nome

Data Nascimento

Sexo

1º Habilitação em

Estado Civil

Grau de Parentesco

Nome

Data Nascimento

Sexo

1º Habilitação em

Estado Civil

Grau de Parentesco

Nome

Data Nascimento

Sexo

1º Habilitação em

Estado Civil

Grau de Parentesco

Se houver pessoas que não moram na residência e que possam se utilizar do veículo, preencha o quadro abaixo:

Nome

Data Nascimento

Sexo

1º Habilitação em

Estado Civil

Grau de Parentesco

Uso Semanal: (horas)

Nome

Data Nascimento

Sexo

1º Habilitação em

Estado Civil

Grau de Parentesco

Uso Semanal: (horas)

Nome

Data Nascimento

Sexo

1º Habilitação em

Estado Civil

Grau de Parentesco

Uso Semanal: (horas)

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